SOUHLAS SPOLUVLASTNÍKA 
RODINNÉHO DOMU
s podáním žádosti o dotaci na výměnu zdroje tepla z dotačního programu Jihočeského kraje 
Snížení emisí z lokálního vytápění domácností (kotlíkové dotace) v Jihočeském kraji 
a s realizací všech souvisejících opatření 

1. SPOLUVLASTNÍK RODINNÉHO DOMU
Jméno 		
Příjmení 		
Titul		
Datum narození		
Trvale bytem (ulice, č. p., obec, PSČ)		
Telefon		
E-mail		

2. MÍSTO REALIZACE (identifikace rodinného domu, kde bude realizována výměna zdroje tepla a další související opatření)
Číslo listu vlastnictví rodinného domu		
Vlastnický podíl na rodinném domě		
Číslo parcely, na níž se rodinný dům nachází		
Ulice		
Číslo popisné/číslo orientační		
Obec		
PSČ		
Katastrální území		

Jako spoluvlastník rodinného domu specifikovaného v části 2. tohoto formuláře souhlasím s podáním žádosti o dotaci na výměnu zdroje tepla z dotačního programu Jihočeského kraje Snížení emisí z lokálního vytápění domácností (kotlíkové dotace) v Jihočeském kraji a v případě přidělení dotace s realizací všech opatření spojených s výměnou zdroje tepla dle podmínek dotačního programu a smlouvy o poskytnutí dotace.

3. DATUM A PODPIS SPOLUVLASTNÍKA RODINNÉHO DOMU
Datum		
Podpis